一般来说，不同部位的结石产生的原理也略有不同。比如我们常说的「胆结石」，在临床诊疗过程中一般又可区分为 胆囊结石与胆管结石 ，其产生的具体部位和相应的原因，以及针对两种情况的治疗方式都有所不同。
本文就展开来说说二者的区别，帮助大家将胆结石「一网打尽」。
胆囊结石vs胆管结石
首先， 二者发生的位置不同 。
胆囊位于肝脏后方，具有浓缩胆汁的功能。在非消化期，肝脏分泌的胆汁就主要存储于胆囊内 [1] 。一般情况下，胆汁中的胆固醇、卵磷脂和胆盐共同维系着胆汁的稳定。但是当 胆固醇呈过饱和状态 ，再加上胆囊的 浓缩作用 ，胆汁变得更浓稠，就更容易 析出结晶 ，进而形成结石 [2] ，存储在胆囊内。而胆管结石主要是存在于胆管中的结石。
其次， 二者的成因也存在差异。
胆囊结石的成因相对复杂，与多种因素有关。任何影响胆汁稳定，造成胆汁淤滞的因素都有可能导致结石形成，例如 年龄增加、种族和遗传因素、肥胖、糖尿病、肝硬化、长期静脉营养、脊髓损伤 等。
胆管结石又可以分为 原发性胆管结石 与 继发性胆管结石 。前者往往是因为 胆管解剖变异、胆道狭窄、胆道感染 等情况，造成胆道引流胆汁不畅。粘稠的胆汁在胆管内淤积造成附壁结石的形成。继发性胆管结石则是临床最常见的情况，主要是胆囊结石随胆汁排泄进入胆管，由于胆管末端管径纤细，结石无法排出，从而形成胆管结石。
对症下药，精准「除石」
结石的类型不同，对应的治疗方式也大相径庭。
临床上针对胆囊结石出现过多种治疗方式，例如 服药溶石、药物排石、体外震波碎石、保胆取石手术、胆囊切除手术 等。
目前，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。而又因为胆囊结石是胆囊癌的危险因素，无论其是否有症状，都是胆囊切除术的手术指征 [3] 。其中， 腹腔镜胆囊切除术 （laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊结石患者的首选手术方式，逐渐替代了传统的开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术 [3] ，具有 创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短 等优点 [4] 。
针对胆总管结石的取石，除了外科手术，更多则可以借助 经内镜逆行性胰胆管造影术 （ERCP）完成。
ERCP是一种非常成熟的内镜微创治疗胆胰系统疾病的术式。临床常见的胆总管结石、胆管良恶性狭窄、急性胆源性胰腺炎、胰腺分裂症等疾病是ERCP诊断及治疗的拿手好戏，由于 不用开刀，创伤小，恢复快 ，深受患者欢迎。
胆管结石ERCP 手术的具体方法与胃镜检查相似，将十二指肠镜通过口腔、食道、胃，进入到十二指肠。通过控制镜子，找到十二指肠主乳头。
接着将器械从十二指肠镜的活检孔道伸入，通过十二指肠主乳头进入胆道。
在X光辅助下，确认导丝到达胆管上段后，注入造影剂，紧接着就能清晰地看到结石影像，观察判断结石位置、大小、形态等，医生会根据观察结果判断并决定具体的取石方案。
一般来说，医生会采用金属网篮或者球囊进行取石，也都是通过刚才的工作通道伸入到胆管。在医学中对两者的使用有一定的规范指南，所以把这个工作交给医生来决定就可以，最重要的是，这两个工具最终能帮助将结石取出。
通常结石从胆管中拖向十二指肠主乳头口并取出，医生会将石头掉落入肠道内，最终随粪便排出体外。
然而，事实上还有大约10%-15%的胆管结石不能通过传统的ERCP技术成功取出，被认为是困难胆管结石 [5] ，包括 结石过大、结石嵌顿、位于特殊位置、术后残留、结石远端胆管狭窄 [6] 等情况。
此类难治性结石对ERCP技术提出了全新的挑战。鉴于此，一种新型的取石网篮应运而生，它不仅能 帮助清除位于肝内胆管、胰管等困难位置的结石，以及碎石后的细小结石碎片 ，而且其所具备的 特殊涂层还能够减少摩擦，降低网篮展开和收回时所需的力量 ，从而实现单次结石清除，降低重复手术的概率，降低并发症风险。
此外，需要说明的是， 并不是所有患者都适合做ERCP手术 。这一手术的条件很严格，术前需检查多项指标，包括肝功能、血常规、腹部CT再加上核磁检查等，患者的性别、年龄、疾病史都在术前考量范围内。
总而言之，胆结石治疗并不能一概而论，必须根据患者的具体情况采取合适的治疗手段。伴随着医疗技术水平的进步，胆结石诊疗也不断向高效化、精准化方向发展，期待未来能够涌现出更多的「黑科技」，造福广大的胆结石患者。
参考
- ^ 【生理学】第9版，人民卫生出版社。
- ^ 【病理学】第9版，人民卫生出版社。
- ^ a b 中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会. 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版） [J] . 中华外科杂志, 2022, 60(1) : 4-9.
- ^ 中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会. 胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018版) [J] . 中华消化外科杂志,2018,17 (4): 325-328.
- ^ Parsi et al. Endoscopic management of difficult common bile duct stones. World J Gastroenterol 2013; 19(2): 165-173
- ^ 中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会. 胆道镜在肝胆管结石病诊断与治疗中的应用专家共识(2019版). 中华消化外科杂志, 2019,18(7): 611-615.
