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肺癌晚期到底要不要做手術?

2020-09-20健康

靶向治療的出現,讓肺癌治療進入新紀元。一方面,靶向治療高度精準,不僅效果好,而且副作用更小;另一方面,靶向治療讓肺癌的治療進入更高的維度,從病理一下子上升到基因層面。但所謂成也蕭何,敗也蕭何,靶向治療精準之余,也有不足之處,就是太過精準。從機理上來說,只對付攜帶驅動基因的惡性細胞,這就導致靶向治療總是很難完全撲殺全部腫瘤細胞。臨床打靶向的最真實體會就是,往往一劑靶向藥下去,頭兩個月腫瘤明顯退縮,但是越往後效果越差,最後就穩定在平台期,直到復發。所以,在合適的患者中,開展積極的降期後手術,是鞏固靶向療效、守住革命果實的重要手段。

病歷資料分享

這是一個三十多歲的男性患者,體檢發現肺部腫物,考慮惡性。

所以,在當地完善PET/CT檢查,結果提示左上肺尖後段1.6cm實性病竈,SUVmax 6.4,並縱隔(2R、3A、4R/L、5、6、7)及左肺門多發腫大淋巴結。同時,右側第五肋骨及肋軟骨交界處放射性攝取增高,不除外轉移。

病理活檢提示肺腺癌,於是第一時間送了基因檢測,發現EML4-ALK融合基因(V2)亞型,豐度22.7%。

於是,2023.8.10開始口服恩沙替尼治療。2024.2.18再次復診,提示病竈基本退縮,未見明確顯示。

於是,在糾結於是否開展手術治療之時,患者聯系到我。

我也在評估病情後,建議開展降期後的手術治療,因為仔細辨認下,CT依然可以看見左上肺殘留病竈,而且淋巴結也有一些可疑代謝。只不過切除範圍可以小一些,畢竟是以減瘤為目的,沒必要做的太大。

最終,結合我給出的建議,患者接受了左上肺舌段切除,並針對可疑淋巴結開展采樣。

最終,原發腫瘤病理未見腫瘤殘余,移除淋巴結未見腫瘤殘余,病理完全緩解,PCR。恩沙替尼加持,從晚期到無瘤,他只用了半年。

我們中心的病例

其實,當初接診這個患者,盡管我已經預測良好的病理緩解,但完全未見腫瘤的狀態,還是有點超出我的預期。這讓我想起之前我們中心接診的一個福建過來的病友:詳參:<晚期肺癌要想治療效果好,這兩點是關鍵>。

這是一個48歲男性,因為反復咳嗽,在當地醫院拍了個CT,發現肺部病竈,考慮肺癌。於是,大老遠從福建跑來我們醫院就醫,並於第一時間做了PET/CT(2023.1.29)。

報告描述:右肺下葉前基底段見一不規則腫塊影,並右側肺門、縱隔(7、8R、4R、4L、3A、2R組)見多發腫大淋巴結,考慮轉移

腦MRI未見明確轉移。

肺穿刺病理回報是浸潤性腺癌,免疫組化發現ALK陽性。

最終臨床分期: T2N3M0,IIIB期

采用恩沙替尼口服治療,並在治療之前采用MRD檢測,結果當然是陽性。

2024.2.10開始口服恩沙替尼,病竈隨之迅速縮小。

2023.5,福州復查,提示病竈退縮,淋巴結進一步緩解;

2023.6,廣州復查,發現靶向治療的效果似乎已經到了平台期:

最終,手術安排在2023.7.7,在微創條件下完成,局部切口不足4cm。

術中檢查發現,整個右下肺表面覆蓋了厚厚一層纖維素樣的外衣,證明此處曾經發生過明顯而激烈的戰鬥,帶來了顯而易見的炎癥反應。

最終,我們切除了右下肺葉,病理檢查發現,其中的殘存腫瘤細胞比例不足10%,達到主要病理緩解程度(major pathological response, MPR)。

手術共清掃22枚淋巴結,均未檢出腫瘤病竈。

恩沙替尼加持,從晚期到腫瘤殘余不足10%,他也只用了半年。

一些思考

ALK是鉆石突變。今天所有的降期手術,都是ALK突變患者。在實際工作中,我觀察到的現象也是一樣,若論降期,ALK最強。為什麽?因為靶向帶來的低副作用,讓我們可以更有底氣地邊治邊看,而不影響患者體力狀態。因為ALK帶來的長期生存,讓我們可以在更長的生存期內,伺機而動,而不會遺漏那個最佳的手術時機。

因為針對ALK驅動的靶向抑制藥,可以有效的收縮腫瘤,讓原本晚期的肺癌縮小成一個可以切除的局限狀態。在這樣的背景下,評價一個藥物的具體效能,我們不能只關註時間變量,諸如PFS或OS,則應該更多地把註意力放在縮瘤效能上。也正因如此,長期控制,強效縮瘤,才是這個新時代肺癌診療的藥物新標。