文 |MarvinP、代天醫、黎小球、木易楊楊、謝恒
編輯 | odette、奇奇
本文正選在公眾號「果殼」。
據媒體訊息稱，【中國好聲音】第二季亞軍張恒遠因病去世，年僅37歲，而奪去他生命的疾病叫「黑色素瘤」。
張恒遠因黑色素瘤去世丨新聞截圖
這不是黑色素瘤第一次進入公眾視野。在電影【非誠勿擾2】中，李香山（孫紅雷飾）腳背上的一顆黑痣，就變成了惡性黑色素瘤，並迅速要了他的命。電影中的這個片段曾掀起了人們對於身上痣的焦慮。
那黑色素瘤到底是種怎樣的疾病？和普通的痣有什麽關系？普通的黑痣，能變成可以致人於死地的惡性腫瘤嗎？
痣是良性的，黑色素瘤是惡性的
我們通常所說的痣，是皮膚的一種良性腫瘤。
一般情況下，人體的黑素細胞較為均勻地分布於皮膚內。黑素細胞是人體內主要產生黑色素的細胞，如果因為一些先天或者後天的因素，黑素細胞聚整合團塊狀或者增殖，就會形成痣。
痣可以存在於身體的任何部位，形狀也多種多樣。據統計，大多數人身上都有10~40個痣。
腿上的痣丨Shifty wind/Wikimedia Commons
黑色素瘤則是來源於黑素細胞的惡性腫瘤，多發生於皮膚，也可以發生在眼睛、鼻、咽喉以及身體內部。
黑色素瘤的發病率不高，西方國家的發病率大概在22/10萬，中國黑色素瘤發病率在0.9/10萬。雖然黑色素瘤是少見的惡性腫瘤，但是病死率高，危害大。
痣可能變成黑色素瘤嗎？
絕大多數情況下，人身體上的痣會好好呆在原地，除了影響美觀不會有什麽危險。
但也不排除一些痣有癌變風險。 研究表明，皮膚黑色素瘤可由痣發展而來，大約有三分之一的黑色素瘤是來自於已經存在的痣。
雖然確切機制目前尚不完全清楚，但是日曬會增加患皮膚黑色素瘤的風險。因此在世界範圍內，黑色素瘤最常發生在陽光常照射的部位，如人的背部、腿部、手臂和面部。
但對於中國人來說，最常見的黑色素瘤是肢端丘疹型，位置多見於足底、足趾、手指末端及甲下等肢端部位。這種黑色素瘤和日曬的關聯相對較小，更可能和反復摩擦、化學刺激等相關。
所以，對於易摩擦部位（如手掌、腳掌）的痣，要多加小心，其發展為黑色素瘤的風險相對高。其他需要註意的部位還有腰部（與褲腰、皮帶摩擦）、胸背部（主要是女性，文胸和肩帶勒住的部位）。
普通人有什麽辦法降低風險嗎？
由於紫外線會增加黑色素瘤的風險，所以日常生活中主要的預防方法之一就是註意防曬，具體包括：
如果條件允許，太陽太大的時候不要出門。
堅持每天塗防曬霜。日常可以選用防曬指數為SPF15或以上的防曬霜，兩小時補塗一次。如果遊泳或出汗時，需要增加補塗的頻率，美國皮膚病學會建議此時使用防曬指數為SPF30或以上的防水防曬霜。
物理防曬。戴太陽鏡或者遮陽帽，穿長袖衣服或者其他防護服都可以保護人體，減少紫外線的照射。
如果痣的直徑較大，就別美黑了。美黑用的曬黑燈和床會發出紫外線，都會增加患皮膚癌的風險。
此外，不要去街邊用藥水點痣，這也會增加黑色素瘤的風險。 如果因美觀等需求想要切痣，手術最為安全可靠。祛痣手術非常簡單，大部份在門診就可以完成，而且可以徹底切除。一旦醫生觀察到痣中組織有惡變，也會通知病人進行下一步的檢查和治療。這種方法也是唯一能夠判斷痣是否為惡性腫瘤的辦法。
國家衛健委【黑色素瘤診療指南（2022年版）】裏推薦的評估痣早期惡變的方法叫做 「ABCDE」 ，分別是：
A非對稱（asymmetry）：色素斑的一半與另一半看起來不對稱。
B邊緣不規則（border irregularity）：邊緣不整或有切跡、鋸齒等，不像正常色素痣那樣具有光滑的圓形或橢囻形輪廓。
C顏色改變（color variation）：正常色素痣通常為單色，而黑色素瘤主要表現為汙濁的黑色，也可有褐、棕、棕黑、藍、粉甚至白色等多種不同顏色。
D直徑（diameter）：色素痣直徑>5~6毫米或明顯長大時要註意，黑色素瘤通常比普通痣大，對直徑>1厘米的色素痣最好做活檢評估。
E隆起（elevation）：一 些早期的黑色素瘤，整個瘤體會有輕微的隆起。
建議大家按照上面的原則定期檢查自己身上的痣，一般建議3~6個月檢查1次，如有異常及時就醫。
曾經絕望的病，現在醫療在進步
醫生將傳統抗癌療法歸納為「砍/燒/毒」（Slash /Burn/Poison），分別指的是手術、放療和化療這些常規治療方法。而這些療法對晚期黑色素瘤都見效不大，黑色素瘤遠處轉移的十年生存率低於10%。所以2011年的電影【非誠勿擾2】中，惡性黑色素瘤患者才絕望之下投海自盡。
然而，進入本世紀第二個十年後，事情有了轉機： 其一，是黑色素瘤靶向藥物的開發成功；其二，是免疫療法藥物的面世。
目前，黑色素瘤的治療主要包括手術、全身治療和對癥支持治療。其中，全身治療包括化療藥物（傳統細胞毒性藥物），以及上面提到的兩類新藥物，這些治療為患者換來了更多的健康活躍時間，也延長了生存時間。
靶向藥物，精準殺敵
傳統的化療藥物造福了許多患者，但其局限性也很大。一方面，有些癌癥生長不是那麽迅速，那些以增殖速度為區分點的化療藥物對它們有些力不從心。另一方面，人體中正常的毛囊和消化道細胞也更新叠代迅速，會被化療藥誤傷，是以接受化療的病人常出現脫發和惡心腹瀉等副作用。選擇化療是兩害相權取其輕，化療它盡力了，它也力盡於此。在黑色素瘤中，化療藥物的有效率僅為10%～15%。
隨著研究者更深入了解到引發癌癥的深層機制，靶向藥物面世了。這種藥物透過找到癌細胞與正常細胞之間的差異，利用這個叫做生物標記物的視窗，見縫插針地施用能打擊癌細胞卻不太傷害正常細胞的藥物。
黑色素瘤則有個很好的靶點——突變的BRAF基因。 四分之一左右的中國患者具有BRAF V600E突變。這個基因制造的蛋白質具有調控細胞生長的功能，正常的基因只在需要生長的時候啟用，完成之後就關閉，而突變的基因造出的蛋白質則會讓細胞總是處於準備生長的狀態。維莫非尼、達拉非尼就是用於關閉這個基因，從而幫細胞踩剎車，遏制腫瘤生長。除BRAF抑制劑之外，還有MEK抑制劑及KIT抑制劑可用於黑色素瘤。 一項研究顯示，相對於此前傳統治療，這類藥物將死亡風險降低了60%。
但靶向藥物也有局限性：首先，患者要有對應突變，該藥才有用武之地；其次，單用一個靶向藥物，對多突變疾病的效果不佳；最後，是靶向藥用藥一段時間後會出現耐藥性，對控制腫瘤復發的效果不佳。
靶向藥的問世，對有相應突變的患者來說是好訊息，不過還有一半患者並沒有可以靶向的突變。但他們也沒有等太久，就等到了新一代免疫療法的面世。
免疫療法，不讓癌細胞蒙騙過關
免疫療法藥物和靶向藥物及化療最大的不同之處在於，它們不再直接針對癌細胞，而是透過解除免疫系統的限制（PD-1抑制劑）讓身體的免疫系統來殺滅癌細胞。
免疫細胞（T細胞）就像巡警，在身體內尋找不法分子加以消滅。但為了不讓其濫用警力，身體也會給免疫細胞加上一些限制。當T細胞給細胞做安檢的時候，它會像揮舞警棍一樣，使用一種名為PD-1的細胞表面蛋白做測試。對方如果是良民，就會以遞上身份證回應，兩個蛋白質一握手，T細胞就會放過它；但如果對方沒有身份證，T細胞就要消滅它。這是T細胞辨識侵略者和不法分子的機制之一。
問題是，癌細胞偷天換日，有許多也能偽造「身份證」，在T細胞檢查的時候蒙騙過關。T細胞看到那些癌細胞雖然不對勁卻證件完備，也只好迷惑地放過它們。
PD-1抑制劑這類抗體藥，就是用能結合PD-1的抗體，事先給警棍加個罩子，讓T細胞不再被癌細胞的假身份證迷惑，從而放開手對癌細胞大開殺戒。 一項研究中，晚期黑色素瘤患者使用這類藥物後3年，仍有近90%的人沒有復發。 同等嚴重程度的患者如果只接受傳統治療，平均生存期通常不到1年。
黑色素瘤曾經令人絕望，現在仍然威脅著很多患者的生命，不過醫療在進步，希望不再有【夜空中最亮的星】因此熄滅。
參考文獻：
[1]國家癌癥中心, 國家腫瘤質控中心黑色素瘤質控專家委員會. 中國黑色素瘤規範診療質素控制指標(2022版) [J] . 中華腫瘤雜誌, 2022, 44(9) : 908-912. DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20220707-00479.
[2]https://www. mayoclinic.org/zh-hans/ diseases-conditions/melanoma/symptoms-causes/syc-20374884
[3]中華人民共和國國家衛生健康委員會. 黑色素瘤診療指南（2022年版）. 2022.04.11.
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