1993年12月22日，山东潍坊医学院附属医院由于医护人员的粗心大意，将一名应该摘除扁桃体的患儿错做了心脏手术，将另一名应做法洛氏四联症心脏手术的患儿错做了扁桃体摘除手术，发生了令人震惊的一起医疗事故。
可悲的是最后还是双方家长发现自己的孩子做个手术怎么变化这么大，医护人员才如梦初醒。最后无论怎么处理当事人都难以抹平两个家庭的创伤。
2010年3月17日卫生部正式发布【手术安全核查制度】
卫生部办公厅关于印发【手术安全核查制度】的通知卫办医政发〔2010〕41号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为加强医疗机构管理，指导并规范医疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，根据【中华人民共和国执业医师法】、【医疗事故处理条例】、【医疗机构管理条例】和【护士条例】等有关法律法规，我部组织制定了【手术安全核查制度】，现印发给你们，请遵照执行。
二○一○年三月十七日
三方:手术医师，麻醉医师，巡回护士
（一）麻醉实施前：三方按【手术安全核查表】依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在【手术安全核查表】上签名。
然而由于部分医护人员的大意和自着「这还能搞错的心态」，我们从网络上有时能看到开错人的，开错部位的，遗留纱布的，给错药的，输错血的，标本遗失的，导管脱落的，东西准备不齐全紧急情况傻眼的，将病人送错地方的。
作为医护人员，敬畏生命是最基本的准则，尊重规则，对得起每一天的工作。
