腫瘤科醫生在這裏~
首先肺癌分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，以非小細胞肺癌居多。據中國醫政司釋出的數據來看，對於I-IV期的非小細胞肺癌，五年生存率分別為：75，55，20，5（%）。小細胞肺癌分別為：45，25，8，3（%）。晚期即IV期，患者的五年生存率均不足5%（100個晚期肺癌患者中能活夠五年的不到5個）。晚期非小細胞肺癌的中位生存期只有7個月（把活的相對久的跟相對少的都刨出去，活的時間在中間的患者的生存期為7個月），而小細胞肺癌因惡性程度較高，其生存期遠遠低於非小細胞肺癌。
今天跟大家聊聊肺癌吧，照搬指南的話我相信很多人是看不懂的，所以我準備用大白話做一個概述，把肺癌從頭到尾結合著各個指南說的盡可能詳細。指南我會附在文末，免費的，大家需要自取。然後畢竟大白話嘛，肯定很多地方表述的專業性不到位，所以大家只要理解我所講的思路就好，至於具體的細節可以自己下載指南看看。本文的內容會很長，大家提前做好準備。接下來幹貨來了——
因為肺癌的篇幅實在太多了，所以我把肺結節和肺癌的分期寫在了前幾天的回答中，如果零基礎的患者或者家屬我建議一定要先把前面的分期看個清楚，指南上的治療繁多，只有先把分期搞對了，才知道自己當下應該選擇哪種合適的治療。
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然後開始我們今天的主角——肺癌的診療。從治療的角度把肺癌分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌。顧名思義，小細胞肺癌即小細胞肺癌，不叫小細胞肺癌的大部份都叫非小細胞肺癌，其他少見的我就不在此贅述了。其實按照病理的角度來講，肺癌分為鱗癌、腺癌、神經內分泌癌等，神經內分泌癌又分小細胞肺癌和大細胞肺癌等等，但是由於跟其他型別肺癌相比，小細胞肺癌的侵襲性尤其強，大白話就是癌癥也分好壞。而小細胞比其他型別壞的多，所以單獨把他拎出來，再把其他大部份型別稱為非小細胞肺癌。在所有肺癌患者中，小細胞肺癌只占10%左右，其余大部份均為非小細胞肺癌，約戰80-85%。
在肺癌中，有長期吸煙史的男性最常見的肺癌為肺鱗癌，腫瘤多位於貼近氣管的位置，故多為中央型肺癌。大家可以看下圖，CT可以把它理解為「黃瓜切片」，這張圖就是把一個人從上到下「切片」過來的胸部中的一張，其中黑色又帶點白色斑點的部位就是人的肺。CT正中以左的肺相對正常些（CT的左右跟生活中的左右是顛倒的，在此我們以生活中的左右為標準），而右側我們可以明顯的看到有一個很大的白色占位，這個占位就是「中央型肺癌」了，以鱗癌居多。因為男性經常吸煙，煙霧又多透過氣管進入肺內，所以作為連線肺與外界的通道，氣管受煙熏的次數是最多的，所以對於有長期吸煙史的老年男性患者，多見中央型的肺鱗癌，就像圖中一樣。所以，真的，早點戒煙吧，這並不是駭人聽聞。
然後是肺腺癌，肺腺癌比較多見的是女性，多表現為周圍型肺癌，見下圖左側的黑色的肺裏那個白色實心的。它距離正中心的氣管（最中心的圓形黑色）較遠，所以稱為周圍型肺癌。
以及不要相信網上流傳的「肺癌典型癥狀」，大部份人在剛剛出現肺癌即早期肺癌的時候往往是沒有任何癥狀的，而且就算有癥狀也往往都不那麽典型。所以，如果你家裏有一個經常吸煙的老爸，還有一個跟廚房油煙打了一輩子交道的老媽，那麽對於上了年紀的這些人，我覺得最好的辦法就是每年體檢，體檢嘛當然做的越全越好，但 如果只選一個價效比最高的檢查去篩查肺癌的話，我的建議就是CT平掃。
然後說說腫標，就是腫瘤標誌物，是個血檢，很多體檢機構宣稱的」一滴血查出身體裏有沒有癌癥」說的就是這些東西了，但是沒那麽稀奇，因為基本是個醫院就能做，以及沒那麽準確，只能作為輔助的指標去看。比如乳癌最常見的腫標是CEA以及CA-153，我在下面放上三個我自己治療過的乳癌患者的腫標，大家就了解了，這個東西能提供的價值其實很一般。然後咱們接著說， 對於小細胞肺癌來講，比較典型的腫瘤標記物就是NSE和ProGRP。對於非小細胞肺癌來講就是CEA、SCC 和 CYFRA21-1，其中前者更針對肺腺癌，後兩者更針對肺鱗癌。
從上圖的三個例子大家自己體會腫標的實際意義。然後大家體檢時候經常遇到的，腫標高一點是不是有癌癥？這個很難確定，因為很多良性的疾病也會導致腫瘤標記物升高，而且有些人天生某些腫瘤標記物就高，但是唯一確定的情況是，當一項或者幾項腫瘤標誌物同時升高，並且其中某些 腫瘤標誌物超出正常值上限5-10倍時，此時強烈提示惡性腫瘤的存在 ，如上圖二中所示情況。
這兩天正好看見有人問，說肺癌怕誤診了怎麽辦？其實不光肺癌大部份癌癥都一個樣，我在這裏說一下原理，大家自行結合著自己手頭的檢查去判斷。首先 病理檢查，這個東西金標準 ，這個報告上要是寫了惡性啊癌啊肉瘤啊那肯定沒跑了，同樣只要沒有這個東西的證實，那麽都有可能是誤診。然後咱們接著說，病理畢竟是個大部份時候都有創的檢查，要麽穿刺要麽手術的，而很多時候患者自己不能承受或者處於其他的原因取不到病理，這個時候怎麽辦？然後 比病理證據等級略靠下一個等級的就是PET-CT 了，別看網上總說PET這不好哪不好，那是因為在網上大部份是普通人（沒病的人占大多數）去咨詢想靠這個東西去篩查癌癥（從這點也能看出PET還是很靠譜的），但是對於癌癥患者而言，如果說病理是金標準，PET的地位就相當於銀標準了，就像大哥跟二哥的關系一樣。我相信能有耐心看到這裏的，不是患者就是患者的近親屬了吧？不然這麽多的東西並且全是難理解的幹貨普通人也沒那個仔細研讀的必要。然後關於PET的東西我前幾天剛好回答過，直接貼在下面了，在這裏我只簡單的說說。PET是根據標記細胞生存的養分——葡萄糖——來看全身各個細胞代謝水平的。腫瘤細胞長得快自然代謝水平遠超普通細胞，這樣的話透過看全身哪裏代謝水平高就可以判斷哪裏可能有癌細胞存在。
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再往下一級的就是各種增強的CT或者核磁了，增強的道理是什麽呢？主要是增強血管造影。這個道理其實和PET有點像，因為腫瘤細胞要增殖肯定需要大量的營養，那麽這些營養物質哪裏來呢？肯定是要有血供的。所以透過增強的影像學一檢查，哦某個位置正常情況不該有個腫物的，它現在不光有腫物，這腫物裏面血流還比較豐富，那麽可能發生了啥？那麽哪些地方適合做核磁哪些地方適合做CT呢？以我個人的經驗，像腦組織跟腹部這類內容物相對「含水多」加疏松的組織，核磁的呈像效果更好一點，而對於胸部四肢這種「含瓦斯」或骨組織的部位，CT的效果更好些（以上內容僅方便大家理解，這並不是專業表達❗️）。然後比增強再靠後的呢，就是普通的CT核磁了，這些東西只能看腫物，還能透過腫物的形態，比如邊緣是不是境界清晰啊這些來判斷傾向良性或者惡性。再靠後的就是超聲跟普通的X光片了。
能提供資訊最少的就是血檢腫標，但同樣 腫標 也不是那麽不堪，它重要的 意義在於可以讓我們動態性對比著看 ，比如之前患者的腫標一直是100，經過放療之後檢查變到了60，而從片子上看腫瘤並沒有縮小（放療的增殖性死亡導致效果滯後才能觀察得到），這個時候我們就可以透過腫瘤標記物大致的推測出治療效果來，比如看片子對於我普通人來說確實難度高了點，那為什麽有些患者家屬也可以推測出治療效果好壞呢？因為看數值誰都會啊，對於 腫瘤標誌物比較典型的患者，透過對比每次的腫瘤標記物變化情況來大致判斷治療效果 ，雖然並不精確，但至少是一種普通人在日常生活中也能掌握的辦法了。
所以透過以上的回答，我們就可以知道，除了病理是直接的提供腫瘤最真實的情況，其他的檢查大都是間接給出惡性的證據，比如是不是高代謝、血供是不是豐富、是不是邊緣向外侵犯（境界不清晰）、是不是在本不該有東西的地方長了東西、跟腫瘤相關的血液指標有沒有變化等等，它們各自的證據等級由高到低我也在上面給出了我的分析，大家可以根據自己手頭的資料試著看看，不至於出現對著某些莫須有或者不重要的東西白白焦慮緊張了。
然後說完了所有的檢查，咱們再詳細的說說這裏面的老大也就是病理檢查。首先一個病理出來，良惡性大家都看見了，但是惡的裏面還要分個三六九等呢，好比都是做壞事，有人只是一時興起在公園摘了朵花，而有人殺人放火無惡不作，癌細胞也一樣。怎麽去判斷患者身上的癌「作惡」到什麽程度呢？這裏能提供資訊的病理檢查首先是病理分級，我們經常看到的情況我總結了幾張圖片放在下面。一般 分級是根據腫瘤的分化程度相關的，分化越好越高的細胞，它的惡性程度往往越低，而分化越低越差的細胞，它的惡性程度往往越低，一句話來概括就是這兩個東西成反比。 這個怎麽去理解呢？其實細胞分化和人差不多，一個人從出生到成年後進入社會的過程就是細胞分化的過程，一開始的一個嬰兒，慢慢的成長為某一個職業或者工種的人就好比細胞從原始細胞分化各種具體細胞。一個具體職業的人比如廚師教師醫生工人，那麽他能危害社會的方式就相對有限；但是對於一個嬰兒呢？它以後會怎麽危害社會？這就誰也想象不到了。所以分化差的細胞就好比嬰兒，比較「全能」，以後幹什麽都行，難預防難控制；但是要是推斷一個具體職業的人呢？那就方便的多了。大概是這個意思。下圖是我以前做過的一個課件的截圖，這裏面的G是Grade級別的首字母，也就是級別的意思。
病理檢查上的描述並不一致，有時會出現古羅馬數位，比如下圖出自我手頭的一個乳癌患者病理，大家類比著看就行，這裏的II級其實就是2級，對應著G2中分化中級別，惡性程度中等，預後中等，大家大概的這樣去理解就可以了。G4也就是未分化的情況很少見，目前我只在腦膠質瘤和另一個小癌種中見到過。以及這只是判斷預後的其中一個指標，患者總的預後需要結合很多的指標去看，包括我們上面說的病理型別啊分期啊等等。
這裏面還有個指標KI67，不知道為什麽免疫組化裏面的其他指標沒火起來，但是大家對這個指標普遍比較關註，也是我之前回答過得問題貼在下面，大家有需要的自取。
請問為啥低分化癌而ki67指標較低？ - 知乎
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然後分享一個可以簡單區分的法子——對於肺癌的免疫組化來講還各有兩個比較特殊的指標，那就是對於肺鱗癌來講，P40和P63往往陽性（正好上面的病理中就出現了P63只不過是陰性），肺腺癌的TTF-1與Napsin A往往陽性。
今天有點晚了，就先分享到這裏，這些基礎的東西大家都能理解後，後面的診療就簡單的多了。接下來跟大夥講講早中期肺癌的診療，筆者這幾天時間不定，但是爭取這一周內跟大家把肺癌這塊都說完吧。還有筆者純是為愛發電，大夥有條件的幫我往外分享分享，能被更多人看見和認可我就更有持續創作的動力，不至於天天犯懶不想更新，在此謝謝大夥了。
