靶向治疗的出现，让肺癌治疗进入新纪元。一方面，靶向治疗高度精准，不仅效果好，而且副作用更小；另一方面，靶向治疗让肺癌的治疗进入更高的维度，从病理一下子上升到基因层面。但所谓成也萧何，败也萧何，靶向治疗精准之余，也有不足之处，就是太过精准。从机理上来说，只对付携带驱动基因的恶性细胞，这就导致靶向治疗总是很难完全扑杀全部肿瘤细胞。临床打靶向的最真实体会就是，往往一剂靶向药下去，头两个月肿瘤明显退缩，但是越往后效果越差，最后就稳定在平台期，直到复发。所以，在合适的患者中，开展积极的降期后手术，是巩固靶向疗效、守住革命果实的重要手段。
病历资料分享
这是一个三十多岁的男性患者，体检发现肺部肿物，考虑恶性。
所以，在当地完善PET/CT检查，结果提示左上肺尖后段1.6cm实性病灶，SUVmax 6.4，并纵隔（2R、3A、4R/L、5、6、7）及左肺门多发肿大淋巴结。同时，右侧第五肋骨及肋软骨交界处放射性摄取增高，不除外转移。
病理活检提示肺腺癌，于是第一时间送了基因检测，发现EML4-ALK融合基因（V2）亚型，丰度22.7%。
于是，2023.8.10开始口服恩沙替尼治疗。2024.2.18再次复诊，提示病灶基本退缩，未见明确显示。
于是，在纠结于是否开展手术治疗之时，患者联系到我。
我也在评估病情后，建议开展降期后的手术治疗，因为仔细辨认下，CT依然可以看见左上肺残留病灶，而且淋巴结也有一些可疑代谢。只不过切除范围可以小一些，毕竟是以减瘤为目的，没必要做的太大。
最终，结合我给出的建议，患者接受了左上肺舌段切除，并针对可疑淋巴结开展采样。
最终，原发肿瘤病理未见肿瘤残余，移除淋巴结未见肿瘤残余，病理完全缓解，PCR。恩沙替尼加持，从晚期到无瘤，他只用了半年。
我们中心的病例
其实，当初接诊这个患者，尽管我已经预测良好的病理缓解，但完全未见肿瘤的状态，还是有点超出我的预期。这让我想起之前我们中心接诊的一个福建过来的病友：详参：<晚期肺癌要想治疗效果好，这两点是关键>。
这是一个48岁男性，因为反复咳嗽，在当地医院拍了个CT，发现肺部病灶，考虑肺癌。于是，大老远从福建跑来我们医院就医，并于第一时间做了PET/CT（2023.1.29）。
报告描述：右肺下叶前基底段见一不规则肿块影，并右侧肺门、纵隔（7、8R、4R、4L、3A、2R组）见多发肿大淋巴结，考虑转移 。
脑MRI未见明确转移。
肺穿刺病理回报是浸润性腺癌，免疫组化发现ALK阳性。
最终临床分期： T2N3M0，IIIB期 。
采用恩沙替尼口服治疗，并在治疗之前采用MRD检测，结果当然是阳性。
2024.2.10开始口服恩沙替尼，病灶随之迅速缩小。
2023.5，福州复查，提示病灶退缩，淋巴结进一步缓解；
2023.6，广州复查，发现靶向治疗的效果似乎已经到了平台期：
最终，手术安排在2023.7.7，在微创条件下完成，局部切口不足4cm。
术中检查发现，整个右下肺表面覆盖了厚厚一层纤维素样的外衣，证明此处曾经发生过明显而激烈的战斗，带来了显而易见的炎症反应。
最终，我们切除了右下肺叶，病理检查发现，其中的残存肿瘤细胞比例不足10%，达到主要病理缓解程度（major pathological response, MPR）。
手术共清扫22枚淋巴结，均未检出肿瘤病灶。
恩沙替尼加持，从晚期到肿瘤残余不足10%，他也只用了半年。
一些思考
ALK是钻石突变。今天所有的降期手术，都是ALK突变患者。在实际工作中，我观察到的现象也是一样，若论降期，ALK最强。为什么？因为靶向带来的低副作用，让我们可以更有底气地边治边看，而不影响患者体力状态。因为ALK带来的长期生存，让我们可以在更长的生存期内，伺机而动，而不会遗漏那个最佳的手术时机。
因为针对ALK驱动的靶向抑制药，可以有效的收缩肿瘤，让原本晚期的肺癌缩小成一个可以切除的局限状态。在这样的背景下，评价一个药物的具体性能，我们不能只关注时间变量，诸如PFS或OS，则应该更多地把注意力放在缩瘤性能上。也正因如此，长期控制，强效缩瘤，才是这个新时代肺癌诊疗的药物新标。
