1993年12月22日，山東濰坊醫學院附屬醫院由於醫護人員的粗心大意，將一名應該摘除扁桃體的患兒錯做了心臟手術，將另一名應做法洛氏四聯癥心臟手術的患兒錯做了扁桃體摘除手術，發生了令人震驚的一起醫療事故。
可悲的是最後還是雙方家長發現自己的孩子做個手術怎麽變化這麽大，醫護人員才如夢初醒。最後無論怎麽處理當事人都難以抹平兩個家庭的創傷。
2010年3月17日衛生部正式釋出【手術安全核查制度】
衛生部辦公廳關於印發【手術安全核查制度】的通知衛辦醫政發〔2010〕41號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
為加強醫療機構管理，指導並規範醫療機構手術安全核查工作，保障醫療質素和醫療安全，根據【中華人民共和國執業醫師法】、【醫療事故處理條例】、【醫療機構管理條例】和【護士條例】等有關法律法規，我部組織制定了【手術安全核查制度】，現印發給你們，請遵照執行。
二○一○年三月十七日
三方:手術醫師，麻醉醫師，巡回護士
（一）麻醉實施前：三方按【手術安全核查表】依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、義肢、體內植入物、影像學資料等內容。
（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，並確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行並向手術醫師和麻醉醫師報告。
（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。
（四）三方確認後分別在【手術安全核查表】上簽名。
然而由於部份醫護人員的大意和自著「這還能搞錯的心態」，我們從網絡上有時能看到開錯人的，開錯部位的，遺留紗布的，給錯藥的，輸錯血的，標本遺失的，導管脫落的，東西準備不齊全緊急情況傻眼的，將病人送錯地方的。
作為醫護人員，敬畏生命是最基本的準則，尊重規則，對得起每一天的工作。
