靶向治療的出現，讓肺癌治療進入新紀元。一方面，靶向治療高度精準，不僅效果好，而且副作用更小；另一方面，靶向治療讓肺癌的治療進入更高的維度，從病理一下子上升到基因層面。但所謂成也蕭何，敗也蕭何，靶向治療精準之余，也有不足之處，就是太過精準。從機理上來說，只對付攜帶驅動基因的惡性細胞，這就導致靶向治療總是很難完全撲殺全部腫瘤細胞。臨床打靶向的最真實體會就是，往往一劑靶向藥下去，頭兩個月腫瘤明顯退縮，但是越往後效果越差，最後就穩定在平台期，直到復發。所以，在合適的患者中，開展積極的降期後手術，是鞏固靶向療效、守住革命果實的重要手段。
病歷資料分享
這是一個三十多歲的男性患者，體檢發現肺部腫物，考慮惡性。
所以，在當地完善PET/CT檢查，結果提示左上肺尖後段1.6cm實性病竈，SUVmax 6.4，並縱隔（2R、3A、4R/L、5、6、7）及左肺門多發腫大淋巴結。同時，右側第五肋骨及肋軟骨交界處放射性攝取增高，不除外轉移。
病理活檢提示肺腺癌，於是第一時間送了基因檢測，發現EML4-ALK融合基因（V2）亞型，豐度22.7%。
於是，2023.8.10開始口服恩沙替尼治療。2024.2.18再次復診，提示病竈基本退縮，未見明確顯示。
於是，在糾結於是否開展手術治療之時，患者聯系到我。
我也在評估病情後，建議開展降期後的手術治療，因為仔細辨認下，CT依然可以看見左上肺殘留病竈，而且淋巴結也有一些可疑代謝。只不過切除範圍可以小一些，畢竟是以減瘤為目的，沒必要做的太大。
最終，結合我給出的建議，患者接受了左上肺舌段切除，並針對可疑淋巴結開展采樣。
最終，原發腫瘤病理未見腫瘤殘余，移除淋巴結未見腫瘤殘余，病理完全緩解，PCR。恩沙替尼加持，從晚期到無瘤，他只用了半年。
我們中心的病例
其實，當初接診這個患者，盡管我已經預測良好的病理緩解，但完全未見腫瘤的狀態，還是有點超出我的預期。這讓我想起之前我們中心接診的一個福建過來的病友：詳參：<晚期肺癌要想治療效果好，這兩點是關鍵>。
這是一個48歲男性，因為反復咳嗽，在當地醫院拍了個CT，發現肺部病竈，考慮肺癌。於是，大老遠從福建跑來我們醫院就醫，並於第一時間做了PET/CT（2023.1.29）。
報告描述：右肺下葉前基底段見一不規則腫塊影，並右側肺門、縱隔（7、8R、4R、4L、3A、2R組）見多發腫大淋巴結，考慮轉移 。
腦MRI未見明確轉移。
肺穿刺病理回報是浸潤性腺癌，免疫組化發現ALK陽性。
最終臨床分期： T2N3M0，IIIB期 。
采用恩沙替尼口服治療，並在治療之前采用MRD檢測，結果當然是陽性。
2024.2.10開始口服恩沙替尼，病竈隨之迅速縮小。
2023.5，福州復查，提示病竈退縮，淋巴結進一步緩解；
2023.6，廣州復查，發現靶向治療的效果似乎已經到了平台期：
最終，手術安排在2023.7.7，在微創條件下完成，局部切口不足4cm。
術中檢查發現，整個右下肺表面覆蓋了厚厚一層纖維素樣的外衣，證明此處曾經發生過明顯而激烈的戰鬥，帶來了顯而易見的炎癥反應。
最終，我們切除了右下肺葉，病理檢查發現，其中的殘存腫瘤細胞比例不足10%，達到主要病理緩解程度（major pathological response, MPR）。
手術共清掃22枚淋巴結，均未檢出腫瘤病竈。
恩沙替尼加持，從晚期到腫瘤殘余不足10%，他也只用了半年。
一些思考
ALK是鉆石突變。今天所有的降期手術，都是ALK突變患者。在實際工作中，我觀察到的現象也是一樣，若論降期，ALK最強。為什麽？因為靶向帶來的低副作用，讓我們可以更有底氣地邊治邊看，而不影響患者體力狀態。因為ALK帶來的長期生存，讓我們可以在更長的生存期內，伺機而動，而不會遺漏那個最佳的手術時機。
因為針對ALK驅動的靶向抑制藥，可以有效的收縮腫瘤，讓原本晚期的肺癌縮小成一個可以切除的局限狀態。在這樣的背景下，評價一個藥物的具體效能，我們不能只關註時間變量，諸如PFS或OS，則應該更多地把註意力放在縮瘤效能上。也正因如此，長期控制，強效縮瘤，才是這個新時代肺癌診療的藥物新標。
