不排除現在部份醫生過分依賴檢查，但現代醫學發展到現在，沒有檢查幾乎是寸步難行的。因為要精準治療。看個我寫過的例子吧：
半夜，急診科依舊忙碌。
來了一個30歲的男性患者，說是肚子痛，痛了一天了，本以為睡一覺會好一些，沒想到半夜更痛了，沒辦法，只好打車來醫院急診。
接診的老馬，一個在急診科摸爬滾打了十多年的急診科老兵，說他最怕遇到腹痛的病人，因為腹痛的病因千千萬，稍不留意就會掉坑，甚至引火燒身。
痛了多久了，老馬問患者。
從中午開始，到現在差不多有10個小時了。患者皺著眉頭，手捂住肚子說。看得出他是真的疼痛。
哪裏最痛？老馬讓患者躺檢查床上。
這裏，患者指著自己的右下腹，說脹脹地痛，有時候重一些，有時候輕一些。
一開始就是這裏痛麽？老馬邊檢查患者的腹部邊問。
患者猶豫了一下，說不是的，最開始是肚臍周圍痛。但後面好像又緩解一些了，反而是右下腹這裏痛得最厲害。
老馬聽患者這樣描述，心裏大概有個數了。搞不好就是個典型的闌尾炎，急性闌尾炎的患者一開始多數是肚臍周圍疼痛，後面病情進展了才會變成右下腹疼痛。為什麽會這樣呢？很簡單，因為闌尾的位置就是在右下腹。闌尾炎一開始時，炎癥不劇烈，由於腹部臟器的神經傳導比較復雜，會有交錯，大腦剛開始因為是肚臍周圍的問題，所以表現為腹部中間肚臍周圍疼痛。到了闌尾炎後期，炎癥加劇了，甚至是闌尾化膿穿孔了，侵犯了闌尾周圍的腹膜，腹膜的痛覺神經非常敏感和專一，這時候傳遞給大腦的資訊才糾正大腦的解讀，大腦終於知道原來是右下腹闌尾這裏出了問題，所以會感到右下腹劇烈疼痛。這種一開始表現為肚臍周圍疼痛，後面改為右下腹疼痛的性質稱之為轉移性右下腹疼痛，是急性闌尾炎比較典型的表現。
按照患者的描述，似乎就是這個過程。
搞不好真的是個闌尾炎。闌尾炎在急診科太常見了。很多人都有，有些人忍忍就過去了，有些人用點抗生素也會好一些，但有一部份，必須要把發炎的闌尾切掉，否則會一直惡化。
有沒有惡心、嘔吐過，老馬再問患者。
有的，有惡心，想吐，沒吐出來，今天沒怎麽吃東西，肚子也空空的，沒什麽好吐了。患者愁眉苦臉，表情有些猙獰，看來真的痛得不輕。所以他接著說，醫生能不能先給用些止痛藥，讓我舒服些再說可以麽。
老馬拒絕了他的請求，說你現在腹痛 的原因還不明確，而且你現在總體情況還行，生命征是穩定的，我不能貿然給你用止痛藥，止痛藥會掩蓋真實的病情，我們做個檢查後再給你用些藥吧。
患者似懂非懂地點頭，看得出額頭上已經在冒汗了。護士也量完了體溫，38.2°C，有點發燒。
老馬給患者查了腹部，腹肌有點緊張，不是太厲害。腹肌緊張一般意味著腹腔內的炎癥可能波及了腹壁腹膜。老馬用手指在患者的右下腹闌尾所在點（麥氏點）壓了一下，患者哇哇痛得叫了出來。
嗯，這樣看來真像急性闌尾炎了。又做了幾個其他的體格檢查，老馬初步給患者的診斷是急性闌尾炎。
會不會是其他問題？急性膽囊炎？腸梗阻？腸穿孔？胰腺炎等等？不像。老馬自己內心敲定了註意。
先去做個B超吧，看看腹部情況，如果看到明確是闌尾炎可能需要手術切掉闌尾的。老馬給患者提前做了心理預設。
患者聽說要手術，登時更害怕了，問能不能保守治療。
老馬說，闌尾炎也可以保守治療，多數人也可能會好轉，但有風險，萬一保守治療不好發生闌尾化膿、壞疽、穿孔等，到時候手術就更加復雜了。本來沒有並行癥的闌尾炎手術是很簡單的，一旦有並行癥了，就考究我們外科醫生的技術了。
淩晨2點，老馬說這個話的時候，似笑非笑。
患者不置可否，先做檢查吧。做B超前，護士過來抽了血送化驗。
然後推去做腹部B超，同時還做了泌尿系B超。雖然患者臨床表現看起來像急性闌尾炎，但是仍不能排除有沒有腎結石、輸尿管結石等可能。老馬自己是認為可能性不大的，因為剛剛查體的時候患者的腰部沒有疼痛，腰部也沒有叩擊痛，不像泌尿系結石的可能。
但一切應證據說話。
B超結果出來了，讓老馬有點失望了。
患者的闌尾看起來還是不錯的，沒有明顯的腫脹，形態完好，起碼B超室的醫生認為不像是急性闌尾炎，這是個無辜的闌尾啊，看起來還是很單純很完好的。
老馬皺眉頭了，竟然不是闌尾炎。看來臨床癥狀也不總是那麽可靠啊，患者明明有典型的轉移性右下腹疼痛病史，查體闌尾麥氏點也是壓痛明顯，竟然不是急性闌尾炎。
老馬一開始不是太相信，動員患者再做個CT，看清楚一點。B超有時候會受到很多因素影響，看錯了也是不足為怪的。CT則靠譜的多。
老馬之所以動員患者進一步做CT，是因為B超出了沒看到闌尾炎，還說看到了有膽囊炎，膽囊結石。
這讓老馬更加糊塗了。
典型的膽囊結石、急性膽囊炎會有右上腹疼痛，看清楚哦，是右上腹，不是右下腹。膽囊在右上腹，闌尾在右下腹，一般是這樣的。你說一個右下腹疼痛的患者是膽囊炎，老馬一時半會沒辦法相信。
而且剛剛查體時患者的肝區、膽囊區叩痛都是不明顯的，如果真有膽囊炎癥，按理來說你在患者右上腹用拳頭叩擊，震動了膽囊，可能會導致疼痛加重的。
還有一個讓了老馬懷疑膽囊炎的原因是，老馬剛剛給他做了墨菲征檢查，結果是陰性的。所謂的墨菲征，就是讓患者平躺，醫生用大拇指壓迫患者的膽囊區域，然後讓患者深呼吸，如果真有膽囊發炎，很有可能在患者深吸氣的時候壓痛會劇烈加重，因為深吸氣的時候膽囊更加靠近腹壁，這時候我們用力壓迫這個位置，肯定會加劇疼痛。
但患者沒有。
所以，真的不像急性膽囊炎。
可我們也不能都懷疑B超做的不靠譜，老馬心想。於是老馬讓患者躺檢查床上，再次給患者查了腹部。患者此時仍然是腹痛，但為了配合老馬查體，還是乖乖躺了下來。剛剛去做檢查一折騰，他出了不少汗，一般是疼痛，一般是活動。
老馬重新給患者做了墨菲征檢查，這次，竟然是陽性的了！
就在老馬左手拇指用力往下壓，同時囑咐患者深吸氣時，患者突然卡主了，不敢吸氣了，因為太痛了，哇的一聲叫了出來，痛。
真是見鬼了，剛剛明明是陰性的，現在重新做竟然墨菲征又陽性了。老馬一臉汗，看來B超看的還是蠻準的。何況患者有膽囊結石，發生急性膽囊炎也是完全有可能的。
老馬修訂了診斷，患者應該是個急性膽囊炎。可是為什麽會有類似闌尾炎這樣的轉移性右下腹疼痛呢，老馬自己也在琢磨。最讓老馬擔心的一個情況時，如果膽囊穿孔了，膽汁留入腹腔，順著右邊腹腔流到右下腹，也是可能導致右下腹疼痛的，因為局部有膽汁刺激了腹膜。
這麽一想，老馬雞皮疙瘩都起來了。要知道膽囊穿孔可是很嚴重的外科急腹癥了，這是藥物所不能緩解的，必須要開腹進去把穿孔的膽囊切掉，同時沖洗幹凈腹腔，才有可能緩解疼痛的。而且如果耽誤了，患者隨時可能發生感染性休克而死掉。
這樣的悲劇，不是沒有發生過。老馬越想越怕。
趕緊找外科來看。
在請會診之前，老馬讓規培醫生推患者去做了腹部CT，告訴患者CT檢查的必要性。同時給患者用了些解除胃腸道肌肉痙攣的藥物，希望能緩解患者的腹痛。患者聽說可以打針了，眉頭都舒展了不少。同意做CT。
CT這回看清楚了，的確是的膽囊炎。
但沒有看到膽囊穿孔。
老馬自己心裏有數，膽囊穿孔沒那麽容易被CT看出來。試想一下，如果膽囊僅僅是破了一點點小孔，CT每幾毫米就掃描一層，都是有可能掃不到這個破口的，所以CT看不到膽囊穿孔是很正常的。
外科醫生過來了，看了患者，摸了肚子，還看了CT，同意考慮是個急性膽囊炎。
對於急診科醫生來說，鑒別膽囊炎、闌尾炎是家常便飯，簡單的不得了。有時候閉著眼睛都能診斷。但臨床不總是那麽簡單，就好像眼前這個病人，十多年經驗的老馬依然是診斷錯了，幸虧及時做了輔助檢查。
所謂的急性膽囊炎，一般是因為結石堵住了膽囊管，同時裏面的細菌感染導致的。膽囊發炎後會變得水腫、充血、增大，這時候CT就能看的出來了。如果在膽囊炎初期就采取治療，大部份膽囊組織是可以恢復原來結構的。但如果膽囊炎進一步加重，病變累及整個膽囊壁，甚至發生壞疽、穿孔，那就麻煩多了。
患者聽說自己是膽囊炎，也是蒙了。我這麽年輕就膽囊炎了？而且我的作息都很規律的啊。他覺得非常委屈。
外科醫生沒有解答他這個問題，而是直接問他，要不要手術。
能不能不手術啊？患者問，他還是很害怕手術。
你這個膽囊啊，遲早都得手術的，都得割掉，留著是個禍害。外科醫生說。但是今晚我們不是馬上就給你手術，今晚我們還是先給你保守治療，用些抗生素、補充些能量，等你這個病情穩定一些了，膽囊炎癥好一些我們再手術。
事實上就是這樣的，急性膽囊炎急性期如果開刀手術，不大合適。因為急性期可能膽囊局部粘連比較嚴重，而且患者全身情況不是太好，手術難度大一些而且風險也會更高。所以外科醫生一般會建議先住院，藥物治療一段時間，等到病情緩解了，疼痛減輕了，炎癥減輕了，再來手術切掉膽囊。
這樣的戰術，有點類似於「避其鋒芒、攻其疲憊」。急性膽囊炎來勢洶洶時，多數人保守治療是可以控制病情進展的，沒必要馬上手術。等控制後再擇期手術。
患者聽外科醫生解釋後，基本了解了。既然不是今晚就手術，那就同意住院。
但是，外科醫生話鋒一轉，說如果我們在給你保守治療期間，如果發現病情加重了、惡化了，那可能提示膽囊真的穿孔了或者有其他的問題，那就可能需要急診手術了。或者保守治療效果不好的也要手術的。總之還是那句話，你這個膽囊留著就是個禍害了。
外科醫生說的很明白了。
那就住院吧。患者腹痛仍然沒有好轉，甚至還有加重的趨勢。同意住院。
住入病房後，患者的腹痛更劇烈了，捂住肚子嗷嗷叫。
外科醫生看到患者的肚子繃得緊緊的，是個急性腹膜炎的表現了。
情況危急。
看來真的不能排除膽囊化膿壞疽穿孔了，或者有其他的可能性，反正這個情況時不能再拖了，必須開啟肚子看清楚，如果真的是膽囊穿孔，就切掉膽囊，沖洗幹凈腹腔。外科醫生說。
你家屬呢？外科醫生問。
患者說在這座城市沒有家屬。
這是個悲傷的答案。孤身一人來廣州打拼，不容易。
外科醫生通知了醫院總值班，告訴他現在病房有這麽一個病人，沒有家屬，但是需要手術。
總值班收到訊息後，通知了醫務科。醫務科給的批示是，讓患者先繳納一部份費用，簽字問題先由醫務科簽，事後再由家屬補簽。必須要找來家屬。
送入手術室前，患者給外地的哥哥打了電話。
患者病情比來院時嚴重了，容不得拖沓，必須手術了。
做的是腹腔鏡手術，微創。術前談話說好，萬一手術復雜，途中可能會轉為開腹手術。
一進入腹腔，就看到腹腔裏面有幾百毫升血水，就跟洗豬肉的水一樣。這是肯定不正常的，正常的腹水不應該這麽多，而且眼色是淡黃色的。
外科醫生探查了膽囊，天啊。
膽囊看起來還好啊！沒有穿孔，也沒有很明顯的腫脹。這跟平時見的膽囊炎差異太明顯了。外科醫生罵了一句粗口，說搞不好這個膽囊是背鍋俠啊。
難道真的是闌尾的問題？
外科醫生又順著往下走，翻開了闌尾炎。
闌尾也是晶瑩剔透的，懶洋洋的闌尾，輕微充血，一點不像肇事者的樣子。
也不是闌尾炎，更不會是闌尾穿孔化膿。
那會是啥？？
外科醫生手心冒汗了。
冷靜下來，逐步探查。這肯定是有問題的，否則不會有這麽多洗肉水樣的液體在腹腔。
先看了回腸末端，沒問題。
但鏡頭一閃，看到了左下腹大網膜上有一塊約莫拳頭大小的發黑組織。
外科醫生心涼了半截。臥槽，這塊組織發黑了， 看來是壞死了！
再仔細辨認，原來是大網膜自根部扭轉了大約360°，扭轉遠端的大網膜缺血壞死了。
兇手找到了。
導致患者腹痛的原因不是闌尾炎，不是膽囊炎，也不是其他的腸根阻、穿孔、胰腺炎，而是大網膜扭轉壞死了！
外科醫生長舒了一口氣。
找到原因就好辦。真害怕逛一圈都沒發現問題。
什麽是大網膜？？很多人可能不知道這個解剖結構。我們腹部裏面的臟器很多，大家聽得最多的估計就是肝臟、膽囊、胰腺、胃、小腸、結腸等等了，大網膜其實也是臟器的一種。可以簡單的理解，大網膜就好像一層裙紗一樣，覆蓋在腸子表面。大網膜的上端就連著胃底，這是固定的。由於某些原因，群紗（大網膜）發生了扭轉，那麽裏面的血管也會被扭轉，這樣一來，血管就會壓迫、變形了，從而導致大網膜缺血缺氧，最終會壞疽。
而這個大網膜扭轉，狡猾的家夥，一開始蒙蔽了老馬的眼睛，後來又幹擾了外科醫生的經驗。直至剖開肚子，才抓個現行。
明確了大網膜扭轉了，外科醫生艱難的反方向松解扭轉的大網膜，歸位。然後切掉壞死的沒有血供的大網膜組織。
反復用生理鹽水沖洗了腹腔，確認沒有其他部位存在炎癥、穿孔、化膿了，外科醫生才謹慎地結束了腹腔鏡。
結束了手術。
天亮的時候，患者的哥哥也來了。聽說了患者死裏逃生後，對外科醫生千言萬謝，還主動把醫藥費都補齊全了，多交了五千塊錢。
外科醫生心有余悸，如果這個病人一直保守治療，恐怕這個大網膜都得全廢了，到時候整個肚子感染將會一塌糊塗，患者難以活下來。而急診科老馬和當班的外科醫生就脫不了幹系了。
還好，有驚無險。
老馬後來找回來這個病例，笑著說，萬一你這個手術沒做好，搞砸了，家屬過來可能就不是給你交錢了，說不定還砸了你招牌。
外科醫生也樂了，說那怕啥，凡事有醫務科頂著呢。是他們讓咱們幹的。再說，如果後來不剖開他肚子，怕咱們三個都會死不瞑目呢，哈哈。
算了吧，還是別把人往壞裏想，大多數人都是講道理的。老馬一本正經地說。這個病例又給我漲了教訓。
戰戰兢兢。
本文正選於我的 微信公眾號（聽李醫生說）
